邱海波：2018年ARDS及多器官肾衰竭研究进展（上）

杨玲 徐清秀 翁剑锋 杨从山 潘纯 徐静媛 杨艾然 孙骎 杨文学 杨松桥 薛明 常炜 彭菲 鹏 杨毅 邱海波（东南大学附属之中大疗养院加护妇产科）加护医学的流行病学学术研究是加护医学大幅发展和进步的动力。2018年，加护医学在急持续性排尿窘迫综合征（ARDS）、排尿全力支持、急持续性肾损伤（AKI）、加护感染病人与控制、加护营养、加护神经等方面外获得了原先令人满意，本文对此进行时阐释，为流行病学透过简介。ARDS与排尿全力支持理念的进步2018年ARDS的诊疗及排尿全力支持理念最新，主要包括在ARDS严助于总体一第三组、亚HG的区分和高效领军病人紧急措施的令人满意以及排尿全力支持理念的突破。（1）氧合加权出发点的ARDS一第三组及病人的再思考ARDS法兰克福规格之中根据氧合加权(PaO2/FiO2)将ARDS分为少、之中、助于三层，并根据不同的严助于总体，采取相应的排尿全力支持战略。但不少学术研究辨认出，按照少、之中、助于的ARDS一第三组模式在流行病学不太可能却是可取。2018年Gattinoni发表在AJRCCM的回顾持续性学术研究，以150 mmHg为临界倍数将之中度ARDS高血气分为少-之中度和助于-之中度两第三组，辨认出助于-之中度高血气的排尿电磁学、微血管塌陷都相比较少-之中度第三组高血气严助于，助于-之中度高血气的病死领军也比起少-之中度高血气。研究持续性学术研究断定，俯卧位合上及一时期应用于脊柱松剂格外佳ARDS病因的研究持续性学术研究之中，拒绝接受俯卧位及脊柱松剂病人也以PaO2/FiO2<150 mmHg为入选规格。ARDS法兰克福规格主要基于高血气最初病症的徐疸及PaO2/FiO2进行时病人，具有较高的敏感持续性。但对“Lungsafe”纳入高血气的统计数据进行时再分析方法辨认出，大多ARDS高血气在病人24 h后身体状况相比格外佳，且已经不相符ARDS的法兰克福病人规格。这大多迅速速恢复的高血气被下定义为“加重的ARDS”高血气，而另一大多高血气24h内身体状况未加重且仍相符ARDS的法兰克福病人规格，这大多高血气被下定义为“复发的ARDS”。学术研究辨认出“加重的ARDS”病死领军(31%)相比少于“复发的ARDS”高血气(41%)。上会根据ARDS病人24 h后的身体状况对高血气再次进行时一第三组，可以帮助流行病学内科医生对ARDS的身体状况总体进行时格外高地审核并个人兴趣病人。（2）高效领军分HG出发点的ARDS病人高效领军分HG出发点的病人虽然在、哮喘等传染病病人之中常规应用于，但在高度差异持续性的ARDS高血气的诊疗之中仍受制于赶上阶段。近来有研究者根据ARDS 内在的流行病学和微生物学差异持续性将ARDS高血气进行时高效领军分HG，并辨认出不同亚HGARDS高血气可采用不同的流行病学病人可行持续性。前瞻队列学术研究采用ARDS高血气上皮细胞、凝血、表皮介导等的20个微生物；也的统计数据进行时聚类，将高血气分为“Uninflamed”和“Reactive”两HG，辨认出“Reactive”亚HG的病死领军为“Uninflamed”亚HG的2倍。上皮细胞自由基超强的“Reactive”高血气病因差、易浮现多器官新功能衰竭，提出“Reactive”HG高血气不太可能须要给予抗病毒调节病人，同时上皮细胞自由基超强的ARDS亚HG拟定与此相反液体管理战略有助于格外佳病因。此外，对于HARP-2的二次分析方法表明，对于上皮细胞自由基超强的ARDS高血气，使用辛伐他汀病人与临床实验比较尽不太可能增高病死领军，并且尽不太可能减低液气合上的一段时间。上述学术研究上会上皮细胞自由基超强的“Reactive” HGARDS高血气身体状况格外危助于且病因差，须要流行病学内科医生格外多的关切及相应病人。（3）马达气与ARDS的时有发生及远期肺新功能马达气(ΔP)是扩张整个排尿系统的动力，在排尿力动定律之中，其表达式表示为潮气量(Vt)与排尿系统顺应持续性(Crs)的比领军(ΔP=Vt/Crs)。学术研究表明在高血气胸壁弹持续性阻力无相比增高的前提下，ΔP尽不太可能间接审核肺应力和突发事件，并于ARDS高血气病死领军具体，但在肥胖的ARDS高血气之中马达气与病死领军无相比具体持续性。目前为止大多数研究者原则可将马达气<15 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)作为审核ARDS高血气Vt设置的公共安全限倍数。虽然近来回顾持续性学术研究表明，对于非ARDS高血气液气合上第一天的马达气与出院病死领军牵涉到。但是马达气高会增加加护高血气时有发生ARDS的风险。对2018年全面持续性多之中心捕捉到持续性学术研究统计数据的二次分析方法表明，对于至少发挥作用1项ARDS高危各种因素的高血气，马达气是所致高危高血气7 d内令人满意为ARDS的危险各种因素，cutoff倍数在11.5 cmH2O时敏感持续性为72%，特异持续性为73%。而ARDS时有发生风险与潮气量、PEEP和其他基础危险各种因素牵涉到。上会对于发挥作用ARDS高危各种因素的高血气，控制马达气也非常助于要。马达气严助于影响ARDS存留高血气远期肺新功能。近来一项全面持续性长程队列学术研究在圣保罗6家加护妇产科(ICU)之中纳入了22例存留的之中助于度ARDS高血气，辨认出马达气不仅与高血气出院后1个月及6个月肺新功能具体，而且与高血气肺囊肿举例来说N-故又称ⅢHG胶原肽的表达具体， 出院24 h内马达气少于13 cmH2O的高血气，远期肺新功能及囊肿举例来说外比起马达气比起13 cmH2O的高血气。马达气对ARDS高血气肺囊肿及远期肺新功能严助于影响仍须有利于学术研究断定。（4）肺脊柱必要紧急措施持续性液气合上战略液气合上是ARDS高血气常用的病人手段，但液气合上全力支持过度所致肺脊柱废用持续性萎缩，液气合上全力支持不足又不太可能所致肺脊柱疲劳，外可所致肺脊柱新功能障碍。因此，协调液气合上和肺脊柱新功能的关系至关助于要。2018 年，提出了肺脊柱必要紧急措施持续性合上战略的术语，Goligher等辨认出肺脊柱硬化生物体领军可作为液气合上过程之中必要紧急措施肺脊柱新功能的一个举例来说。该全面持续性队列学术研究辨认出，肺脊柱硬化生物体领军增加或增高10%以上时，外与肺脊柱新功能障碍具体，而确保肺脊柱硬化生物体领军在±10%以内可一定总体必要紧急措施肺脊柱新功能。大大多肺脊柱萎缩和损伤在液气合上开始后的2~3 d内就会时有发生，肺脊柱必要紧急措施持续性合上战略须在液气合上开始后的24~48h内拟定。另外，一时期的四肢新功能和肺脊柱新功能锻炼也是格外佳液气合上高血气肺脊柱新功能的助于要手段。倍数得注意的是，拟定肺脊柱必要紧急措施持续性合上须注意高血气的自主排尿与氧合及血流动电磁学变所谓，以及如何同时实现肺脊柱必要紧急措施与肺必要紧急措施。目前为止肺脊柱必要紧急措施持续性合上战略的学术研究已为受制于一时期阶段，有利于明确其关键个人兴趣参数及解决办法可行持续性至关助于要。（5）经鼻高输水氧疗不格外佳发挥作用偏头痛的排尿衰竭高血气病因经鼻高输水氧疗(HFNC)可保持瞬时的供氧浓度并确保一定的呼气末正气水准，同时其应有的加温加湿新功能提高高血气舒适持续性，与现代氧疗模式来得有相比压倒持续性，常应用于于发挥作用偏头痛的排尿衰竭高血气的排尿全力支持以避免导管血液透析。2018年JAMA上发表的一篇针对偏头痛成年人的RCT学术研究辨认出，与现代氧疗模式来得， HFNC却是会格外佳高血气的28 d病死领军，两第三组的血液透析领军也无相比差异。该学术研究与以往抗病毒新功能瑕疵高血气高输水氧疗回顾持续性学术研究的结论类似。抗病毒新功能瑕疵高血气浮现排尿衰竭往往身体状况较助于，低氧缺乏症难以有错，虽然高输水氧疗得以格外佳排尿窘迫的疼痛及高血气病因，但在一时期导管血液透析不会得利的只能，仍不失为排尿全力支持病人的一种选择。脓毒症诊疗理念的令人满意脓毒症目前为止一直是ICU高血气死亡的最助于要的病因。尽管近期对脓毒症的病理认知的理解有了长足的进步，但目前为止除了抗菌药物之外，一直没有一种药物被断定可以格外佳病死领军。一时期病人及一时期合理的病人一直是格外佳病因的关键，然而学术研究表明在急诊室超过1/3脓毒症休克高血气观感出非特异持续性的疼痛，使得病人及病人发挥作用不同总体的提早，促使流行病学内科医生予以高度关切。（1）微生物；也及计算机系统借助于脓毒症一时期病人微生物；也有助于脓毒症的一时期病人。尽管微生物；也在脓毒症的病人上发挥作用一定的局限持续性，但一直可以借助于内科医生进行时流行病学病人。CAPTAIN学术研究比较了2 8 个微生物；也对脓毒症高血气的病人价倍数， 辨认出C自由基蛋白及HLA - D R A 的m RNA与脓毒症具体， C自由基蛋白( CRP)的病人价倍数曲面下面积(AUC) 为0.76( 0.68~0.84)。计算机系统是实现脓毒症一时期病人的新方向。随着大统计数据时代的到来，针对大样本的脓毒症高血气进行时分析方法，可以找出脓毒症高血气的特点， 从而构筑病人模HG。Nemati等也开发出一套机器学习模HG通过实时监测高血气一系列特征来预测脓毒症的时有发生，AUROC为0.83~0.85，为流行病学一时期识别脓毒症透过技术手段。（2）弹丸所谓病人及计算机系统优所谓脓毒症的一时期病人一时期合理的病人是格外佳脓毒症高血气病因的关键。为格外高地落实一时期的约束病人，SSC简要订立了bundle病人可行持续性。最近美国纽约州的学术研究表明脓毒症高血气随着bundle执行的提早，病死领军不断增高。甚至有学术研究表明即使在3 h内完成bundle的紧急措施也不太可能是不公共安全的，而允许针对脓毒症高血气给予尽不太可能迅速的病人。尽管缺乏非常年初的循证依据，已经有研究者提出脓毒症病人后的1h bundle病人可行持续性。计算机系统为四处寻找脓毒症优所谓病人可行持续性辟新途径。同脓毒症的病人一样，根据大统计数据的分析方法，可以得到全局的病人可行持续性。Komorowski等通过机器深度学量统计数据，分析方法了无数的病人决策来四处寻找最佳病人方法，设计了一个计算机系统医师，并毫无疑问计算机系统流行病学内科医生选择的病人方法比人类流行病学内科医生格外合理。在单独于训练统计数据的大HG验证队列之中，流行病学内科医生的病人和计算机系统决定相结合有望相比增高脓毒症高血气病死领军，为脓毒症高血气透过空无的流行病学解决办法病人战略。