卒中原因找将近，该抗凝还是抗血小板？

诊疗上，我们经常遇到一些缺血病态薨中所治疗，不曾有什么常见的凶险因素，胆固醇心毛细血管摄入量都不高，不抽烟不喝酒，不曾有房颤，易栓症、毛细血管炎都查了还是不曾失常……那到底为什么薨中所就会找寻他们头上？在来进行了为广泛的毛细血管、心脏和血清学分析报告后，仍无法找寻薨中所病态结核病的，称为“隐源病态薨中所”。2014年，研究者Hart等更为是重申了一个概念——理由未知的血栓病态薨中所（ESUS），因为大部分的“隐源病态薨中所”其诊疗和外科平庸都符合血栓病态薨中所的特点[1]，只是血栓的理由无限期不曾找寻。有迹象说明了，这部分薨中所占所有薨中所的25%。随着对结核病的认识和检测水准的提升，日渐多的病态结核病将就会被我们注意到。（ESUS的有可能前提）Hart等重申了ESUS的病患规范：病患规范头CT/MRI可见非腔隙病态梗死又叫；颅内均横膈膜未有见超过50%的平坦；超声心动上图、心电上图或至少24时长的心电追踪说明了无心源病态血栓的凶险因素。基本上情形，遇到薨中所治疗，我们一般都给效白血球疗程。但是，遇到理由未知的血栓病态薨中所，我们该继续效白血球吗？对这部分治疗来说，效凝疗程究竟就会更为有尽力？据悉，JAMA Neurol上刊发了一篇流行病学就阐述了这两个弊上端：ESUS的有可能前提怎么判别？哪些ESUS有可能从效凝疗程中所单单?（上方：有可能从效凝疗程中所单单的ESUS前提。右侧：有可能不就会从效凝疗程中所单单的ESUS前提）一有可能从效凝疗程中所单单的ESUS前提▎ 亚诊疗改型房颤亚诊疗改型房颤是ESUS的首要理由。亚诊疗改型房颤常是阵发病态的，且可以不曾有诊疗症状，在成改型栓子在此之后，又可以自行转复为窦病态心律。因此，它常被高心毛细血管和护士忽视，在新发薨中所时容易病患为“未知理由”。怎么判别？长程心电追踪是发掘出亚诊疗改型房颤的好法则。一项刊发在新泽西医学杂志（NEJM）上的研究成果论述了植入式心电追踪仪（ICM）在薨中所病中所追踪房颤频发主导作用，发掘出ICM组所含房颤的比率大大高于不用ICM的对照组[3]。要效凝吗？由亚诊疗改型房颤引起的薨中所，很有有可能从效凝疗程中所单单。但是，如果房颤是薨中所在此之后发掘出的，这房颤能解读上一次薨中所的频发吗？现今并不一定认为它们的关连已为未知确。所以，薨中所后新发房颤，其二级传染病使用效凝疗程还是效白血球疗程，这个弊上端也已为未有解决。在此前的研究成果中所，大部分护士选择了效凝[4-5]。另均，有几个比较效凝和效白血球疗程亚诊疗改型房颤的试验早就来进行，希望未有来就会有更为多迹象。▎ 情不自禁心肌病在房颤频发以前，情不自禁有可能以前就频发了一些器质病态改变。怎么判别?（心脏MRI示情不自禁心肌病。上图C来自于ESUS高心毛细血管，不曾有已知的房颤，但MRI可见左情不自禁严重扩大）多项研究成果说明了， 情不自禁呼吸道的标识——V1导联P莫总括电势（PTFV1）增高与血栓病态薨中所密切无关[6-7]。这些结果意味着，即使不曾有房颤频发，情不自禁心脏病本身也有可能致使血栓病态薨中所。(PTFV1增高）要效凝吗？现今，虽然对于无房颤的治疗，在薨中所二级传染病方面，不曾有迹象说明了效凝疗程相对于效白血球疗程。但亚组分析说明了，效凝疗程可使N上端B改型利钠肽前体（N-proBNP）增高或左情不自禁增大的亚组单单[8]。▎ 未有被识别系统的心梗在心梗后，心肌成改型瘢痕组织，容易所致血栓成改型。未有被识别系统的高血压可占所有高血压三分之一，所以未有被识别系统的心梗也是ESUS的理由之一。怎么判别？（ESUS高心毛细血管既往不曾有心梗通史，但MRI示高血压）几项研究成果说明了，薨中所后肌钙肽水准增高，有可能上会着血栓病态薨中所的病态结核病是未有被识别系统的心梗[9-10]。要效凝吗？近期一些诊疗试验说明了，对于稳定期横膈膜粥样愈合高心毛细血管，效凝+效白血球疗程比则有效白血球疗程单单更为多[11]，但肿大高风险也更为大；而则有效凝疗程并不一定比则有效白血球疗程单单更为多。▎ 卵圆孔未有闭关于卵圆孔未有闭（PFO）与薨中所的关连，过往几十年来有许多彼此间争执的研究成果结果，有些并不一定认为与薨中所有关，有些并不一定认为无关。PFO引发薨中所的前提被并不一定认为是：栓子在静脉系统成改型后，通过PFO进入横膈膜系统。如果这个前提组建，那么效凝疗程便可传染病PFO无关病态薨中所。一项meta分析说明了，经皮PFO清空术可降低眼中隐源病态薨中所高心毛细血管薨中所复发的高风险，这个结果似乎支持着PFO与薨中所的无关病态[12]。要效凝吗？最近诊疗试验未有发掘出PFO高心毛细血管可从效凝疗程单单。哪些PFO治疗适合效凝，有可能需要进一步论述。比如，是不是PFO缺口大的眼中高心毛细血管，更为需要接受效凝疗程呢？▎ 恶病态（多发ESUS，有可能为无关高凝正常再加）以前在恶病态所含前，薨中所的高风险就已上升了。恶病态有可能通过多种前提上升薨中所高风险：如高凝正常、怪异血栓、血栓、毛细血管内过氧化物致使的脑组织毛细血管原地血栓成改型、医源病态因素如效栓抑制剂使用减缓等。其中所血浆高凝正常是最重要的因素。要效凝吗？除血栓均，其他前提致使的ESUS有可能都从效凝疗程中所单单。然而，恶病态高心毛细血管效凝高风险较高，因为他们都有四肢和颅内肿大偏好。所以，无关ESUS的高心毛细血管，效凝疗程的可靠度需要优劣。二有可能不就会从效凝疗程中所单单的ESUS前提▎ 非平坦病态大横膈膜粥样愈合过往，大横膈膜病态薨中所度量为：横膈膜断层扫描上可见颅内和腰部大毛细血管管腔平坦50%以上。然而，过往研究成果说明了，非平坦病态大横膈膜粥样愈合也能致使远比大比率的ESUS。怎么判别？过往外科的进展可以更为详细地揭示毛细血管壁和黑褐色本身的不同之处（见 大英百科全书：除了平坦往往，腰横膈膜黑褐色还有这些“看点”！）。（黑褐色内肿大的MRI平庸）软斑、黑褐色内肿大等高高风险不同之处很有可能上会着，ESUS的发病由来这些黑褐色的碎裂并随血流栓入脑组织横膈膜。要效凝吗？对于常为大横膈膜粥样愈合平坦、或主横膈膜粥样愈合的薨中所高心毛细血管，效凝疗程并不一定相对于效白血球疗程[13-14]。故非平坦病态大横膈膜粥样愈合的高心毛细血管，有可能也不就会从效凝疗程中所取得更为多单单。▎ 非横膈膜粥样愈合病态毛细血管呼吸道一些非横膈膜粥样愈合毛细血管呼吸道也是薨中所的前提，比如腰/椎横膈膜大块。近期腰部痛楚、呼吸系统细菌感染等可引发大块。在有症状的腰/椎横膈膜大块再加的薨中所高心毛细血管中所，效白血球和效凝疗程远比[15-16]。其他非横膈膜粥样愈合毛细血管呼吸道有可能有：细菌感染和呼吸道病态毛细血管病、四肢或原发病态中所枢神经系统毛细血管炎等。要效凝吗？这些毛细血管呼吸道有可能不就会从效凝疗程中所单单。而在有肿大偏好的毛细血管呼吸道中所，效凝还有可能化学物质，比如β-淀粉样肽无关病态毛细血管炎。值得注意的是，不同前提之间有可能有彼此间主导作用，这让ESUS的病态结核病推测更加非常复杂。比如，情不自禁呼吸道合并恶病态的治疗，血浆高凝正常使栓子更为易频发；恶病态再加四肢呼吸道就会促进横膈膜粥样愈合黑褐色成改型和破裂，等等。在未有来，ESUS的病态结核病推测及疗程建议书的思量，有可能需要更为多诊疗试验的数据。